Alterações da menstruação

O eixo que comanda o ciclo

O hipotálamo libera o GnRH em pulsos; a hipófise responde com o LH e o FSH; os ovários e os testículos respondem com estrogênio, progesterona e testosterona. É o eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. Ele é sensível a quase tudo: peso, sono, estresse, exercício em excesso, outras glândulas (tireoide, adrenais, prolactina) e medicamentos. Por isso, uma alteração da menstruação raramente é um problema "do ovário" isolado. A investigação procura em que ponto do eixo o sinal se perdeu.

O que é normal e o que não é

Um ciclo é contado do primeiro dia de uma menstruação ao primeiro dia da seguinte. Nos adultos, considera-se regular um ciclo de 24 a 38 dias, com sangramento de até 8 dias e variação de até 7 a 9 dias entre um ciclo e outro. Fora disso, há nomes para cada padrão:

• Amenorreia primária: nunca menstruou até os 15 anos (ou até 3 anos depois do início do desenvolvimento das mamas).
• Amenorreia secundária: parou de menstruar por 3 meses ou mais, depois de já ter ciclos regulares, ou por 6 meses, se os ciclos eram irregulares.
• Oligomenorreia: ciclos longos, acima de 38 dias, ou menos de 9 menstruações por ano.
• Polimenorreia: ciclos curtos, abaixo de 24 dias.
• Sangramento uterino anormal: sangramento mais volumoso, mais longo ou fora do período esperado. A classificação PALM-COEIN separa as causas estruturais do útero (pólipo, adenomiose, leiomioma, malignidade) das não estruturais (coagulopatia, disfunção ovulatória, endométrio, iatrogênica e outras).

A endocrinologia entra sobretudo nas causas de disfunção ovulatória: quando o ovário não ovula ou ovula de forma irregular, o ciclo se perde.

A primeira hipótese é sempre a gravidez

Em qualquer mulher em idade fértil com atraso menstrual, o primeiro exame é o beta-hCG. Parece óbvio, mas é a causa mais comum de amenorreia secundária e a que mais se atrasa quando se parte direto para a investigação hormonal.

Hipóteses diagnósticas: por onde a investigação passa

Síndrome dos ovários policísticos (SOP). A causa mais frequente de ciclos longos e de falta de ovulação. Afeta de 8% a 13% das mulheres em idade reprodutiva, segundo a Organização Mundial da Saúde, e até 70% dos casos não têm diagnóstico. O diagnóstico no adulto usa os critérios de Rotterdam, atualizados pela diretriz internacional de 2023: dois de três entre ciclos irregulares ou ausência de ovulação, excesso de hormônios masculinos (no exame físico, como acne e pelos, ou no sangue) e ovários com aspecto policístico no ultrassom ou hormônio antimülleriano elevado. Antes de fechar o diagnóstico, outras causas de excesso de androgênios precisam ser afastadas. A SOP vem com risco aumentado de resistência à insulina, diabetes tipo 2, alterações do colesterol e apneia do sono, e por isso é acompanhada pela endocrinologia mesmo quando o problema principal é ginecológico.

Doenças da tireoide. Tanto o hipotireoidismo quanto o hipertireoidismo alteram o ciclo: a falta de hormônio tireoidiano tende a aumentar o fluxo e a espaçar os ciclos; o excesso tende a diminuir o fluxo e a causar amenorreia. O TSH entra em toda investigação de alteração menstrual, porque o tratamento da tireoide costuma normalizar o ciclo.

Hiperprolactinemia. A prolactina alta bloqueia os pulsos de GnRH e suprime a ovulação. As causas vão de medicamentos (antipsicóticos, alguns antidepressivos, antieméticos, estrogênios), hipotireoidismo e estresse até os prolactinomas, os tumores benignos de hipófise mais comuns. Valores pouco elevados pedem repetição do exame com coleta adequada; valores altos e persistentes pedem ressonância da hipófise. Saída de leite pelas mamas fora da amamentação (galactorreia) reforça a suspeita.

Amenorreia hipotalâmica funcional. O cérebro reduz os pulsos de GnRH como resposta a déficit de energia: restrição alimentar, perda de peso, exercício intenso, estresse ou a combinação deles. É comum em mulheres que treinam muito e comem pouco, e muitas vezes não é percebida como doença. O diagnóstico é de exclusão, com LH, FSH e estradiol baixos, e o tratamento é recuperar o balanço de energia, não dar hormônio.

Insuficiência ovariana prematura (IOP). É a perda da função dos ovários antes dos 40 anos, com ciclos ausentes ou raros e FSH elevado em duas dosagens separadas por pelo menos 4 semanas. Atinge cerca de 1% das mulheres até os 40 anos e 0,1% até os 30. As causas incluem fatores genéticos (como a síndrome de Turner e a pré-mutação do X frágil), doenças autoimunes, quimioterapia, radioterapia e cirurgia dos ovários; em grande parte dos casos a causa não é identificada. Além da fertilidade, a IOP traz risco de perda óssea e cardiovascular, e a reposição hormonal até a idade habitual da menopausa é a recomendação das diretrizes, salvo contraindicação.

Perimenopausa. A partir dos 40 anos, ciclos que encurtam, alongam ou falham por meses fazem parte da transição para a menopausa. A investigação afasta as outras causas e, quando os sintomas atrapalham, a página de menopausa e climatério explica as opções.

Hiperandrogenismo de outras causas. Hirsutismo rápido e intenso, voz mais grave, aumento do clitóris ou queda de cabelo em padrão masculino, principalmente de início recente, pedem a investigação de hiperplasia adrenal congênita não clássica (pela 17-hidroxiprogesterona), de síndrome de Cushing e de tumores produtores de androgênios no ovário ou na adrenal. Esses casos são menos comuns, mas não podem ser confundidos com SOP.

Medicamentos e outras condições. Anticoncepcionais hormonais, antipsicóticos, corticoides, opioides, quimioterápicos e alguns anticonvulsivantes alteram o ciclo. Diabetes descompensado, doença celíaca, doença renal ou hepática e obesidade também interferem: o tecido adiposo produz estrogênio e altera a resposta à insulina, e a perda de peso, quando indicada, costuma regularizar os ciclos.

Os exames que organizam a investigação

A sequência varia conforme a história, mas a base costuma ser: beta-hCG; TSH; prolactina; FSH, LH e estradiol (no início do ciclo, quando há ciclo); testosterona total e, conforme o caso, SHBG, DHEA-S e 17-hidroxiprogesterona; glicose, insulina e perfil lipídico quando há suspeita de SOP; ultrassom pélvico. Ressonância da hipófise e teste genético entram só quando o quadro aponta para eles. O exame físico pesa tanto quanto os exames: peso e sua história, pelos, acne, acantose (escurecimento das dobras da pele), tireoide, mamas e sinais de excesso de cortisol.

Quando procurar avaliação sem esperar

Ausência de menstruação por 3 meses sem gravidez, ciclos com menos de 24 ou mais de 38 dias de forma repetida, sangramento que empapa um absorvente por hora, ausência de menstruação aos 15 anos, saída de leite pelas mamas, pelos ou acne de aparecimento rápido, ou menstruação que para junto com perda de peso ou aumento do treino. Nada disso é "normal da idade" ou "do estresse" até que a investigação diga.

O tratamento segue a causa

Tratar a tireoide, suspender ou trocar um medicamento, recuperar o peso e a energia, controlar a prolactina, repor hormônio na insuficiência ovariana ou organizar o acompanhamento metabólico da SOP são caminhos diferentes para queixas parecidas. Por isso a investigação vem antes de qualquer prescrição. Em muitos casos o cuidado é compartilhado com a ginecologia, principalmente quando há causa uterina, desejo de gravidez ou necessidade de contracepção.

Perguntas frequentes

Menstruação irregular na adolescência é normal?

Nos dois primeiros anos depois da primeira menstruação, ciclos irregulares são comuns, porque o eixo ainda amadurece. Depois disso, ciclos muito longos, ausência por 3 meses ou sinais de excesso de hormônios masculinos merecem avaliação. Esta clínica atende adultos; na adolescência, a investigação é feita com a pediatria ou a ginecologia.

Parei de menstruar e emagreci treinando muito. Tem relação?

Pode ter. A amenorreia hipotalâmica funcional é uma resposta do cérebro ao déficit de energia. O ciclo costuma voltar quando a alimentação e a carga de treino se ajustam, e a massa óssea precisa ser protegida enquanto isso não acontece.

SOP tem cura?

É uma condição crônica, que se controla. O tratamento depende do objetivo em cada fase da vida: regularizar os ciclos, tratar acne e pelos, engravidar ou reduzir o risco metabólico. Mudanças de alimentação e atividade física e, quando indicado, medicamentos fazem parte do plano.

O endocrinologista substitui o ginecologista ou o urologista?

Não. Ele investiga e trata a parte hormonal e metabólica, e trabalha junto com a ginecologia, quando há causa uterina, contracepção ou gestação em jogo, e com a urologia, nas questões de próstata e fertilidade.

Fontes

• Munro MG, et al. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2018.
• Teede HJ, et al. Recommendations from the 2023 International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2023.
• Organização Mundial da Saúde. Polycystic ovary syndrome, ficha técnica, 2023.
• European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE), ASRM, CREWHIRL e IMS. Evidence-based guideline: premature ovarian insufficiency, 2024.
• Gordon CM, et al. Functional Hypothalamic Amenorrhea: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2017.
• Melmed S, et al. Diagnosis and treatment of hyperprolactinemia: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2011; e Petersenn S, et al. Diagnosis and management of prolactin-secreting pituitary adenomas: a Pituitary Society international consensus statement. Nature Reviews Endocrinology, 2023.