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Aspirina e anticoagulantes no diabetes tipo 2

Muita gente com diabetes toma aspirina todo dia por hábito, sem saber se ainda está indicada. A resposta mudou nos últimos anos. Para quem já teve um evento no coração ou no cérebro, ela continua essencial. Para quem nunca teve, o risco de sangramento passou a pesar mais que o benefício na maioria dos casos.

Ilustração em tinta sobre papel de uma artéria com plaquetas se agrupando em um ponto estreito, representando a formação de um trombo — No diabetes, as plaquetas se agrupam com mais facilidade e o sangue demora mais para dissolver coágulos. É por isso que a prevenção de trombose entra na conversa. Ilustração esquemática.

Por que o diabetes favorece a trombose

O açúcar alto no sangue, ao longo dos anos, muda o comportamento dos vasos e do sangue. As plaquetas, as células que iniciam a coagulação, ficam mais reativas e se agrupam com mais facilidade. Os fatores que formam o coágulo trabalham mais, e os que o dissolvem trabalham menos. O resultado é um estado que os médicos chamam de aterogênico e trombogênico: as placas de gordura se formam mais depressa nas artérias e, quando uma delas se rompe, o coágulo que fecha o vaso se forma mais rápido. Infarto e acidente vascular cerebral (AVC) são o desfecho desse processo, e são a principal causa de morte em quem tem diabetes tipo 2.

Quem já teve infarto, AVC ou stent: prevenção secundária

Para quem já teve um infarto, um AVC, uma angioplastia com stent ou tem doença conhecida nas artérias, a aspirina em dose baixa reduz de forma consistente a chance de um novo evento. Isso se chama prevenção secundária, e a indicação não mudou: salvo contraindicação, é para a vida toda. O benefício aparece em dezenas de estudos e, no diabetes, é pelo menos igual ao da população geral.

Quem nunca teve: prevenção primária

A pergunta que gerou mais mudança é se a aspirina deveria ser usada por quem tem diabetes mas nunca teve evento cardiovascular. Os primeiros estudos, feitos numa época em que fumar era comum, a pressão era mal controlada e o colesterol não era tratado com a intensidade de hoje, sugeriam um benefício modesto.

O estudo ASCEND, publicado em 2018, respondeu com mais de 15 mil pessoas com diabetes sem doença cardiovascular conhecida, acompanhadas por mais de sete anos. A aspirina reduziu em 12% os eventos vasculares graves, mas aumentou em 29% os sangramentos importantes. O benefício se concentrou nos três primeiros anos e desapareceu depois, enquanto o risco de sangramento se manteve. Por isso, hoje, a prevenção primária com aspirina no diabetes tipo 2 em geral não é recomendada.

Há exceções. A aspirina pode ser considerada em prevenção primária em situações selecionadas: pessoas com diabetes acima dos 50 anos, com dois ou mais fatores de risco importantes (história familiar de doença coronariana precoce, hipertensão, tabagismo, colesterol alto, doença renal crônica) e sem risco aumentado de sangramento. Nesses casos, o escore de cálcio coronariano, uma tomografia que mede a quantidade de placa calcificada nas artérias do coração, ajuda a decidir: cálcio elevado aproxima a pessoa de quem já tem doença; cálcio zero pesa contra o uso.

Dois antiagregantes juntos, e por quanto tempo

Depois de uma síndrome coronariana aguda (infarto ou angina instável) ou da colocação de um stent, a recomendação é usar aspirina junto com um segundo antiagregante, da família que bloqueia o receptor P2Y12 das plaquetas: clopidogrel, ticagrelor ou prasugrel. É a dupla antiagregação, mantida em geral por 12 meses, com o tempo ajustado ao risco de sangramento de cada pessoa.

No diabetes, o clopidogrel funciona menos bem, e os estudos mostraram que o ticagrelor e o prasugrel reduzem mais os eventos isquêmicos nesse grupo. Por isso eles costumam ser preferidos quando não há contraindicação. Passado o período da dupla antiagregação, mantém-se um antiagregante só, e há evidência para manter o clopidogrel e retirar a aspirina. Fora dessas situações, usar dois antiagregantes por conta do diabetes não traz benefício e aumenta o sangramento.

Anticoagulantes: fibrilação atrial e doença arterial periférica

Antiagregante e anticoagulante não são a mesma coisa. O antiagregante age nas plaquetas; o anticoagulante age nos fatores de coagulação, e é o indicado quando o coágulo se forma dentro do coração ou nas veias. Na fibrilação atrial, uma arritmia frequente em quem tem diabetes, o anticoagulante é o que previne o AVC, e a aspirina não substitui.

Há uma situação intermediária. Na doença arterial periférica, a obstrução das artérias das pernas, o estudo COMPASS mostrou que a rivaroxabana em dose baixa somada à aspirina reduziu em 24% os eventos cardiovasculares em comparação com a aspirina sozinha, com redução também da mortalidade, ao custo de mais sangramento. A combinação é hoje uma opção para pessoas com doença arterial periférica e risco alto.

Quem decide

A escolha entre aspirina, clopidogrel, ticagrelor, prasugrel ou anticoagulante é do cardiologista, em conjunto com o endocrinologista, que cuida da glicose, do colesterol e da pressão, os três pilares que mais protegem as artérias. A decisão é individual e passa pela consulta.

Perguntas frequentes

Tenho diabetes e tomo aspirina há anos sem nunca ter tido nada. Devo parar?

Não pare por conta própria, mas leve a pergunta à consulta. Para quem nunca teve evento cardiovascular, o estudo ASCEND mostrou que o benefício da aspirina é pequeno e o risco de sangramento é real. O médico vai revisar seus fatores de risco e, se preciso, pedir um escore de cálcio para decidir.

Aspirina protege contra AVC em quem tem fibrilação atrial?

Não o suficiente. Na fibrilação atrial, o coágulo se forma dentro do coração, e o que previne o AVC é o anticoagulante. A aspirina sozinha não substitui e, somada ao anticoagulante sem outra indicação, só aumenta o sangramento.

Quanto tempo dura a dupla antiagregação depois do stent?

Em geral 12 meses, com ajuste pelo risco de sangramento: pode ser encurtada em quem sangra com facilidade e, em casos selecionados, prolongada. Depois desse período, fica um antiagregante só, definido pelo cardiologista.