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Osteoporose, como se trata e por quanto tempo

Uma fratura depois dos 50 anos, por uma queda da própria altura, é o sinal mais claro de que o osso precisa de tratamento. Hoje a endocrinologia trata a osteoporose com meta, como se faz com a pressão e o colesterol, e sabe que a ordem dos remédios e o modo de parar fazem diferença.

Ilustração em tinta sobre papel da estrutura interna de um osso, com trabéculas finas de um lado e densas do outro
O osso vivo se renova o tempo todo. Na osteoporose, a retirada supera a formação e as trabéculas internas ficam finas. Ilustração esquemática.

Uma doença crônica, com sinal de alerta

O osso não é uma estrutura parada. Células que retiram osso velho e células que formam osso novo trabalham o tempo todo, e a osteoporose é o desequilíbrio dessa balança: a retirada supera a formação, o osso perde densidade e estrutura interna e passa a quebrar com traumas pequenos. É uma doença crônica, como a hipertensão. O tratamento controla, não cura, e por isso a pergunta "por quanto tempo tratar" é uma das mais importantes da consulta.

O sinal de alerta mais forte é a fratura por fragilidade: um osso que quebra com uma queda da própria altura, ou menos, depois dos 50 anos. Quando a fratura é recente, nos últimos dois anos, sobretudo de vértebra, quadril ou pelve, a chance de uma nova fratura nos meses seguintes é muito maior. Esse período se chama risco iminente, e pede tratamento imediato com o remédio mais potente, não com o mais simples.

As duas famílias de remédios

  • Antirreabsortivos: freiam a retirada de osso. São os bisfosfonatos, por via oral (semanal ou mensal) ou pela veia (ácido zoledrônico, uma vez ao ano), e o denosumabe, um anticorpo aplicado sob a pele a cada seis meses.
  • Osteoformadores: estimulam a formação de osso novo. A teriparatida e a abaloparatida são injeções diárias, usadas por até 2 anos e até 18 meses, respectivamente. O romosozumabe é um anticorpo mensal, por até 1 ano, que forma osso e ao mesmo tempo reduz a reabsorção; é contraindicado em quem tem alto risco cardiovascular, como infarto ou AVC recentes.

Em quem tem risco muito alto, como fratura recente de vértebra ou quadril ou densitometria muito baixa, a atualização de 2024 recomenda começar pelo osteoformador e, ao fim do ciclo, passar para um antirreabsortivo, que fixa o ganho. A sequência importa: nos estudos de troca, o osteoformador usado depois do denosumabe rende menos osso do que na ordem inversa, e a densidade do quadril pode até cair no primeiro ano.

Tratar com meta

Em 2024, uma força-tarefa das sociedades americanas de osso (ASBMR e BHOF) propôs que o tratamento da osteoporose tenha alvos, como já acontece com a pressão arterial. A medida que melhor prevê fraturas é o T-score do fêmur total, na densitometria. Para quem começa com T-score igual ou abaixo de -2,5, a meta mínima é ultrapassar -2,5, e o ideal é chegar a -2,0 ou melhor; para quem começa acima disso, a meta é ganhar cerca de 3% no fêmur total e 6% na coluna lombar. Para quem está em risco iminente, a meta é reduzir o risco de fratura o mais rápido possível. O remédio inicial deve ser aquele com chance real de atingir o alvo em cerca de três anos. A frase do documento resume: tratar osteoporose sem meta é como pilotar sem destino.

Pausa do bisfosfonato: para quem

Os bisfosfonatos ficam retidos no osso e continuam agindo depois de suspensos. Por isso existe a pausa planejada, o "drug holiday": após 5 anos de bisfosfonato oral ou 3 anos de ácido zoledrônico, quem já não tem risco alto pode interromper e ser reavaliado a cada 1 a 2 anos com densitometria e marcadores de remodelação óssea no sangue. A pausa não é indicada para quem teve fratura de vértebra, de quadril ou múltiplas, para quem mantém T-score igual ou abaixo de -2,5 e para quem continua em alto risco. Nesses casos, estudos de vida real mostram fraturas logo após a interrupção, e o tratamento pode se estender a 10 anos por via oral ou 6 anos pela veia.

Denosumabe: não se para, se faz a transição

O denosumabe funciona enquanto está no corpo. Quando uma dose atrasa muito ou o remédio é suspenso sem substituto, a reabsorção dispara, a densidade ganha em anos se perde em meses e surgem fraturas vertebrais em cascata, às vezes várias ao mesmo tempo. Num estudo com quase 800 pessoas, uma em dez teve fratura de vértebra nos 30 meses seguintes à interrupção, e o uso de bisfosfonato depois do denosumabe reduziu bastante esse risco. O consenso europeu orienta: quem usou denosumabe por até cerca de dois anos e tem baixo risco pode passar para bisfosfonato oral; quem usou por mais tempo, ou tem risco alto, recebe ácido zoledrônico cerca de seis meses após a última dose, com marcadores para conferir a resposta. Não se troca denosumabe por teriparatida sozinha: nessa ordem, o osso do quadril perde densidade.

Quando o tratamento não responde

Nem toda fratura durante o tratamento é falha, mas é sempre motivo para rever tudo. Os critérios de falha terapêutica, avaliados depois de pelo menos um ano, são: duas ou mais fraturas por fragilidade durante o tratamento; uma fratura com queda da densidade ou marcadores sem resposta; ou queda da densidade com marcadores sem resposta. Antes de trocar o remédio, verifica-se se ele está sendo tomado do jeito certo (o bisfosfonato oral quase não é absorvido se tomado com alimentos), se há má absorção e se existe uma causa secundária não tratada: vitamina D baixa, hiperparatireoidismo, doença celíaca, excesso de hormônio tireoidiano, corticoide. A resposta a uma meta não atingida é intensificar: trocar o bisfosfonato por denosumabe, manter o denosumabe por mais tempo ou passar a um osteoformador.

Perguntas frequentes

Posso parar o remédio quando a densitometria melhora?

Depende do remédio. O bisfosfonato permite uma pausa planejada quando a meta foi atingida e o risco é baixo. O denosumabe e os osteoformadores nunca são simplesmente interrompidos: o passo seguinte é outro remédio, para fixar o ganho.

Perdi a data da injeção de denosumabe. É grave?

Um atraso de poucas semanas se resolve com a aplicação assim que possível. Um atraso de meses exige contato com o médico, porque o efeito de rebote começa por volta do sétimo mês depois da última dose. A regra é não deixar o intervalo sem cobertura.

Cálcio e vitamina D bastam para tratar osteoporose?

Não. São a base sobre a qual qualquer remédio funciona, mas sozinhos não reduzem fraturas em quem já tem osteoporose. Exercício de força e equilíbrio e a prevenção de quedas completam o cuidado.

Qual remédio, em que ordem e por quanto tempo é uma decisão individual, que passa pela consulta.

Fontes

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