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Emagrecimento e saúde dos ossos

Emagrecer faz bem para as articulações, a pressão, o açúcar e o fígado. Para o osso, porém, a perda de peso cobra um preço, proporcional ao quanto se perde e à velocidade. Esse preço pode ser pequeno quando o músculo é preservado e o plano inclui o osso desde o início.

Ilustração em tinta sobre papel de um fêmur envolvido por fibras musculares, representando a carga que o músculo aplica sobre o osso
O osso responde à carga que o músculo aplica sobre ele. Por isso a massa magra prevê a densidade óssea melhor do que o peso na balança. Ilustração esquemática.

Por que o osso sente a perda de peso

O esqueleto se adapta à carga que recebe. Quando o corpo fica mais leve, o osso recebe menos estímulo mecânico e responde retirando massa óssea. Somam-se a isso a queda de hormônios produzidos pelo tecido gorduroso, como o estrogênio e a leptina, a menor ingestão de cálcio, proteína e outros nutrientes durante a dieta e, na cirurgia bariátrica, a má absorção. Nas primeiras semanas de restrição calórica, os marcadores de reabsorção óssea no sangue sobem, enquanto os de formação pouco mudam. O resultado é uma queda de densidade, principalmente no quadril, proporcional à magnitude da perda.

O que os estudos mostram

O Look AHEAD acompanhou mais de 5 mil adultos com diabetes tipo 2 por quase dez anos. O grupo que fez intervenção intensiva no estilo de vida perdeu mais peso, mas teve 39% mais fraturas por fragilidade (quadril, pelve, braço e ombro) do que o grupo que recebeu apenas apoio educativo. Mesmo perdas modestas reduzem massa óssea. Por outro lado, perdas em torno de 7 a 10% do peso, em ritmo moderado e com preservação muscular, não afetam de modo consistente o metabolismo ósseo, sobretudo em adultos mais jovens.

Na cirurgia bariátrica a perda de osso é maior, pela magnitude do emagrecimento e pela má absorção de cálcio, vitamina D e proteína, principalmente nas técnicas que desviam parte do intestino. É a situação em que o acompanhamento ósseo é mais necessário e mais prolongado.

Os remédios para emagrecer e o osso

A pergunta mais frequente hoje é se a semaglutida e os remédios da mesma família prejudicam o osso. Um ensaio clínico randomizado com 64 adultos sem diabetes e com risco aumentado de fratura comparou semaglutida semanal com placebo por um ano: o grupo tratado perdeu cerca de 9% do peso, teve queda de densidade na coluna, no quadril e na tíbia e aumento do marcador de reabsorção, num padrão igual ao da restrição calórica. A conclusão dos autores é que o efeito vem do emagrecimento, não do remédio. Numa coorte populacional da Dinamarca, pessoas com diabetes que usaram esses remédios não tiveram mais fraturas do que as que usaram outra classe. Para a tirzepatida e os agonistas de múltiplos receptores ainda não há dados suficientes.

Músculo, não IMC

Por muito tempo se acreditou que o excesso de peso protegia o osso, porque pessoas com obesidade têm densitometria mais alta. A relação é mais fina: o que prevê a densidade óssea é a massa magra, não o peso nem o IMC, e vários estudos não encontram relação entre massa gorda e densidade. Na prática, até 40% das fraturas de quadril em mulheres acontecem em pessoas com sobrepeso ou obesidade, por uma combinação de inflamação do tecido gorduroso, diabetes, vitamina D baixa, menor mobilidade e mais quedas. Quem emagrece perdendo gordura e mantendo músculo poupa o osso. Quem emagrece perdendo músculo o expõe duas vezes.

O que protege o osso durante o emagrecimento

  • Exercício resistido: num ensaio randomizado com 160 idosos com obesidade em dieta, o treino de força foi o que melhor preservou a densidade do quadril durante a perda de peso; o treino aeróbico isolado protegeu menos, e a combinação dos dois teve o melhor resultado funcional.
  • Proteína adequada: uma metanálise de 34 estudos mostrou que a ingestão maior de proteína durante a restrição calórica não piora, e pode atenuar, a perda de massa óssea.
  • Cálcio e vitamina D: pela alimentação sempre, e por suplemento quando a ingestão não alcança o necessário ou os níveis estão baixos.
  • Ritmo: perda mais lenta, com metas intermediárias, dá tempo ao osso de se adaptar.
  • Acompanhamento: densitometria antes de começar em quem tem fatores de risco (menopausa, idade acima de 50 anos, fratura prévia, corticoide, cirurgia bariátrica) e repetição em um a dois anos; marcadores de remodelação óssea quando indicados. A página sobre preservar o músculo durante o emagrecimento detalha o lado do músculo, e a página sobre tratamento da osteoporose explica o que fazer quando o osso já está fragilizado.

Perguntas frequentes

Quem está acima do peso não tem osteoporose?

Tem, e com frequência passa despercebida, porque a densitometria tende a ser mais alta. A fratura em quem tem obesidade acontece por queda, por pior qualidade do osso e por menos músculo. O peso na balança não substitui a avaliação.

Preciso fazer densitometria antes de começar a emagrecer?

Nem todo mundo. Quem tem fatores de risco, como mulher na pós-menopausa, mais de 50 anos, fratura prévia, uso de corticoide ou cirurgia bariátrica programada, se beneficia de um exame de base, para comparar depois.

A semaglutida enfraquece os ossos?

Os estudos indicam que a perda de densidade vem do emagrecimento em si, não do remédio, e que o risco de fratura não aumentou nas coortes. O cuidado é o mesmo de qualquer emagrecimento: proteína, treino de força, cálcio e vitamina D.

O plano para emagrecer sem perder osso é individual e passa pela consulta.

Fontes

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